Abordagem prática da dor torácica ambulatorial

Introdução

Como priorizar um paciente com dor torácica no ambulatório? Em atendimento primário e consultas eletivas a queixa costuma ser comum, mas pode ocultar situações potencialmente fatais, como síndrome coronariana aguda, dissecção aórtica ou tromboembolismo pulmonar. Este guia objetivo traz um protocolo pragmático para triagem de risco, identificação de sinais de alarme e encaminhamentos apropriados.

1. Identificação rápida de sinais de alarme

Ao avaliar, procure sinais que indiquem risco imediato:

• Instabilidade hemodinâmica: hipotensão, taquicardia grave, sinais de choque.
• Dispneia aguda grave, dessaturação ou insuficiência respiratória.
• Dor torácica súbita, intensa, com irradiação para mandíbula/ombro/brasos ou dor em faceta interescapular (suspeita de dissecção aórtica).
• Perda de consciência, síncope ou arritmias sustentadas.
• Expectoração sanguinolenta súbita, dor pleurítica e taquipneia (suspeita de tromboembolismo pulmonar) ou pneumotórax.

Se presente qualquer sinal de alarme, organize encaminhamento imediato para emergência e registre claramente os achados. Em ambiente ambulatorial, obtenha ECG e sinais vitais antes do transporte quando possível.

2. Diagnóstico diferencial essencial

Considere as principais categorias etiológicas:

• Cardíacas: síndrome coronariana aguda, pericardite, cardiomiopatia, arritmias.
• Vasculares: dissecção da aorta.
• Pulmonares: tromboembolismo pulmonar, pneumotórax, pleurite, pneumonia.
• Gastrointestinais: refluxo gastroesofágico, esofagite, espasmo esofágico, perfuração (raro).
• Musculoesqueléticas: costocondrite, trauma, espasmo muscular.
• Psiquiátricas: ataques de pânico, transtornos somáticos.

O raciocínio clínico deve integrar história, exame físico e exames complementares dirigidos (ECG, radiografia de tórax, gasometria/oximetria, marcadores cardíacos quando disponíveis). Diretrizes nacionais e protocolos práticos auxiliam na padronização da avaliação; consulte referências oficiais para fluxos locais.

3. Triagem pragmática: classificação e ações imediatas

Classificação da dor torácica (pragmática)

Uma classificação simples ajuda a priorizar:

• Tipo A — definitivamente anginosa: dor típica com fatores de risco cardiovasculares.
• Tipo B — provavelmente anginosa: 2 características típicas.
• Tipo C — provavelmente não anginosa: 1 característica típica.
• Tipo D — definitivamente não anginosa: sem características típicas.

Condutas sugeridas por categoria:

• Tipo A/B com qualquer sinal de alarme: encaminho imediato para emergência (avaliar ECG, troponina, tratamento inicial). Veja protocolos de pronto-socorro para dor torácica ao discutir decisões urgentes.
• Tipo B sem sinais de alarme: considerar ECG imediato, avaliar risco cardiovascular, usar teste de troponina ponto-de-apoio se disponível e discutir encaminhamento a emergência conforme evolução.
• Tipo C/D: manejo ambulatorial com investigação dirigida (imagem, exames laboratoriais, encaminhamentos para especialistas conforme suspeita diagnóstica) e orientação de retorno rápido se piora.

Passos práticos em triagem rápida:

• Medir sinais vitais e oximetria.
• ECG de 12 derivações o mais rápido possível.
• Avaliar dor (características, início, irradiação, fatores de melhora/piora).
• Identificar fatores de risco: hipertensão, diabetes, tabagismo, histórico familiar prematuro.

Recursos adicionais sobre fluxo de atendimento em emergência podem complementar a prática ambulatorial; compare com diretrizes locais e protocolos hospitalares.

4. Encaminhamentos: quando e para onde

Decidir o encaminhamento depende de gravidade, probabilidade de causa cardíaca e recursos locais:

• Encaminhar para emergência (transporte imediato) se suspeita de síndrome coronariana aguda, dissecção aórtica, tromboembolismo pulmonar ou pneumotórax.
• Encaminhar para cardiologia quando ECG ou marcadores forem sugestivos, dor recorrente com fatores de risco ou necessidade de testes complementares (ecocardiograma, teste ergométrico, angiotomografia/angiografia).
• Encaminhar para pneumologia em suspeita de tromboembolismo pulmonar, doença pleural ou pneumotórax persistente.
• Manejo ambulatorial com investigação para refluxo, dor musculoesquelética ou ansiedade quando a probabilidade de doença aguda for baixa, com retorno rápido se sintomas mudarem.

Integre reabilitação e seguimento: pacientes com evento isquêmico confirmado devem ser encaminhados para reabilitação cardiovascular ambulatorial e acompanhamento cardiológico. Para aprimorar a anamnese e o exame cardiovascular, consulte guias práticos como a anamnese cardiovascular.

5. Comunicação, documentação e segurança do paciente

Explique claramente ao paciente o motivo do encaminhamento ou da conduta expectante, sinalize os sintomas de alarme que justificam retorno imediato e documente a orientação. A adesão e segurança dependem de uma comunicação eficiente: use linguagem clara, confirme entendimento e registre plano de ação.

6. Caso clínico exemplificativo

Paciente masculino, 58 anos, hipertenso e tabagista, relata dor torácica retroesternal em aperto iniciada há 90 minutos, irradiando para mandíbula, náuseas e diaforese. No ambulatório estava afebril, PA 100/60 mmHg, FC 98 bpm, SpO2 96%. ECG mostrou supra de ST em V2–V4.

• Classificação: Tipo A (definitivamente anginosa) com sinais de alto risco.
• Conduta: acionamento imediato de transporte para serviço de emergência, notificação prévia da equipe, monitorização contínua e documentação das medidas realizadas.
• Recursos: seguir protocolos locais de atendimento ao infarto e transferência. Em diversos fluxos, a avaliação inicial e a notificação precoce reduzem tempo porta-balão.

Fechamento e insights práticos

Em resumo, uma abordagem sistemática permite distinguir pacientes que necessitam de encaminhamentos médicos urgentes daqueles que podem ser investigados ambulatorialmente. Priorize identificação de sinais de alarme, realização de ECG e triagem objetiva (classificação A–D), e documente orientação e plano de retorno. Para apoiar decisões locais, consulte materiais de referência e fluxos de emergência: diretrizes nacionais e resumos práticos trazem algoritmos úteis (por exemplo, protocolos publicados em linhas de cuidado e revisões clínicas). Consulte também recursos práticos sobre atendimento emergencial para alinhar fluxos com sua unidade: recomendações de triagem e conduta podem ser consultadas em fontes de referência, como as diretrizes do Ministério da Saúde e revisões especializadas.

Leituras e recursos recomendados (selecionados):
diretrizes de avaliação e conduta,
material de revisão pragmática sobre triagem e urgência (resumo clínico) e discussão sobre manejo em emergência (abordagem na sala de emergência).

Links internos para aprofundamento: abordagem na sala de emergência, fluxos e diagnóstico, guia de anamnese cardiovascular e reabilitação cardiovascular.

Checklist rápido para o ambulatório:

• Avaliar sinais vitais e oximetria.
• ECG imediato para todo paciente com dor torácica.
• Classificar A–D e decidir encaminhamento/seguimento.
• Comunicar risco ao paciente e documentar orientações.
• Encaminhar para emergência em presença de sinais de alarme.