Guia prático 2025 para iniciar e monitorizar inibidores de SGLT2 em doença renal crônica e insuficiência cardíaca: indicações, contraindicações, ajustes e sinais de alerta

Este guia, direcionado a profissionais de saúde da atenção primária (e acessível a leitores leigos interessados), resume de forma direta quando iniciar, como monitorizar e como ajustar inibidores de SGLT2 para obter proteção cardiorenal. Baseado em evidências recentes até 2025, foca em segurança, sinais de alerta e estratégias práticas para reduzir hospitalizações e desacelerar a progressão da doença renal crônica (DRC) e da insuficiência cardíaca (IC).

Inibidores de SGLT2: mecanismo e evidências principais

Os inibidores de SGLT2 (gliflozinas) reduzem a reabsorção tubular de glicose, promovem glucosúria e natriurese leve, com efeitos hemodinâmicos que contribuem para redução da pressão arterial e do pré-carga. Estudos clínicos robustos demonstraram benefício em desfechos renais (lentificação da progressão da DRC e redução da albuminúria) e cardíacos (menos hospitalizações por IC), independentemente da presença de diabetes. Entre os fármacos mais estudados estão empagliflozina e dapagliflozina, frequentemente citados em guidelines.

Doença renal crônica: quando considerar SGLT2

Indique inibidor de SGLT2 quando houver DRC com reserva renal suficiente para iniciar a droga conforme bula e guideline local, especialmente em pacientes com albuminúria significativa ou risco elevado de progressão. Benefício pode ocorrer mesmo em pacientes sem diabetes, com redução da albuminúria e desaceleração do declínio do eGFR. Antes de iniciar, avalie:

• eGFR e tendência da função renal (declínio rápido exige avaliação especializada).
• presença de albuminúria (relato de redução com SGLT2 em vários estudos).
• uso concomitante de IECA/ARA II e diuréticos (ajustar conforme volume).

Insuficiência cardíaca: indicação e integração ao tratamento

Em pacientes com insuficiência cardíaca (HFrEF ou HFpEF), inibidores de SGLT2 reduzem hospitalizações e melhoram sintomas em combinação com terapias padrão (betabloqueador, IECA/ARA II/ARNI, antagonistas de mineralocorticoide quando indicados). Avalie NT-proBNP quando necessário para estratificação e acompanhe clinicamente sinais de congestão ou hipoperfusão.

Como escolher agente, dose inicial e ajustes

A escolha entre empagliflozina, dapagliflozina ou outro agente deve considerar: função renal basal, risco de infecções genitais, interações medicamentosas e custo/fornecimento local. Inicie dose padrão recomendada pela bula e siga plano de monitorização. Ajuste ou suspenda temporariamente em situações de risco de hipovolemia (ex.: diarreia, vômitos, jejum prolongado), procedimentos cirúrgicos ou redução marcada da ingestão hídrica.

Riscos clínicos importantes

• Cetoacidose diabética euglicêmica: orientar pacientes com diabetes sobre sintomas (náuseas, vômitos, dor abdominal, respiração curta, confusão) e evitar redução abrupta de insulina sem supervisão médica.
• Infecções genitais e do trato urinário: maior risco relativo, especialmente em mulheres; orientar higiene e procurar tratamento precoce.
• Hipovolemia/hipotensão: monitorar ao combinar com diuréticos ou em pacientes com pressão arterial baixa.
• Hiperpotassemia: monitorar potássio quando houver função renal reduzida ou uso de poupadores de potássio/ARA II.

Monitoramento prático: o que medir e quando

Monitorização inicial e continuada garante segurança e eficácia. Proposta prática:

• Antes de iniciar: creatinina e eGFR, eletrólitos (potássio, sódio), glicemia/HbA1c quando aplicável e avaliação de albuminúria.
• Primeira revisão: 1 a 4 semanas após início (ou após ajuste de diurético), reavaliando pressão arterial, peso, creatinina/eGFR e sinais de hipovolemia.
• Fase de manutenção: a cada 3 meses nos primeiros 6–12 meses; posteriormente trimestral ou semestral conforme estabilidade clínica.
• Em IC: considerar monitorização de NT-proBNP e telemonitorização quando disponível para detecção precoce de descompensação.

Recursos úteis para práticas específicas: monitoramento contínuo de glicose com CGM em diabetes tipo 2 (monitoramento contínuo de glicose (CGM) em diabetes tipo 2), telemonitorização e NT-proBNP na insuficiência cardíaca (telemonitorização e NT-proBNP na insuficiência cardíaca) e monitoramento de pressão arterial domiciliar em idosos (monitoramento de pressão arterial em idosos domiciliar).

Interações e considerações farmacológicas

Ao combinar SGLT2 com diuréticos (especialmente de alça), ajuste diurético para reduzir risco de hipovolemia. Em pacientes com diabetes, as gliflozinas complementam controle glicêmico, mas o objetivo principal no contexto de DRC/IC é a proteção cardiorenal, não apenas redução de glicose. Monitore potenciais interações com anticoagulantes e medicamentos que afetem eletrólitos.

Fluxo de iniciação na atenção primária

Fluxo sugerido:

• Confirmar elegibilidade (DRC ou IC com indicação e sem contraindicações).
• Informar e obter consentimento compartilhado com plano de monitorização.
• Iniciar dose padrão e agendar revisão em 1–4 semanas.
• Ajustar diuréticos e demais antihipertensivos conforme resposta clínica.
• Encaminhar para especialista se eGFR cair rapidamente, houver cetoacidose suspeita ou recorrência de eventos adversos graves.

Educação ao paciente e adesão

Eduque sobre mecanismo básico (proteção renal e cardíaca além do controle glicêmico), efeitos esperados (redução de edema, menor hospitalização), sinais de alerta (sintomas de cetoacidose euglicêmica, infecção genital, tontura por hipotensão) e importância de exames regulares (creatinina, eletrólitos, albuminúria). Materiais visuais simples e contato telefônico ou telemonitorização aumentam adesão.

Casos curtos e lições práticas

Caso A: paciente com IC e eGFR moderadamente reduzido iniciou empagliflozina 10 mg/dia; em 4 semanas houve melhora sintomática, redução de peso e estabilização da função renal após ajuste leve de diurético. Caso B: paciente com DRC e albuminúria elevada sem diabetes iniciou dapagliflozina 10 mg/dia; em 8 semanas observou-se redução da albuminúria e estabilização do eGFR com monitorização de potássio. Esses exemplos reforçam a necessidade de individualização e vigilância laboratorial.

Ação prática final: como aplicar na consulta

Os inibidores de SGLT2 são ferramentas eficazes de proteção cardiorenal em pacientes com DRC e IC. A aplicação segura passa por seleção criteriosa, educação do paciente, ajuste de diuréticos quando necessário e monitorização laboratorial inicial em 1–4 semanas seguida de acompanhamento periódico. Integre empagliflozina ou dapagliflozina ao plano terapêutico otimizado e use telemonitorização e recursos de atenção primária para detectar sinais precoces de complicação. Personalize decisões conforme preferências do paciente e contexto clínico.

Para aprofundar: consulte materiais sobre telemonitorização e NT-proBNP na insuficiência cardíaca e sobre monitoramento domiciliar de pressão arterial, que podem complementar o seguimento de pacientes em uso de SGLT2.