Infecções respiratórias adultas: decisão e manejo

Introdução

Quais pacientes com tosse e febre precisam de antibiótico? Como estratificar risco na porta de entrada e quando ampliar cobertura para bactérias multirresistentes? As infecções respiratórias em adultos exigem decisões rápidas e baseadas em evidência para otimizar desfechos e reduzir resistência antimicrobiana. Este texto sintetiza critérios para início de terapia antimicrobiana, princípios de antibioticoterapia empírica, manejo clínico e acompanhamento prático para profissionais de saúde.

1. Diagnóstico diferencial e avaliação inicial

Distinga infecções de origem viral de processos bacterianos: a maioria dos quadros de vias aéreas superiores é viral. Avalie:

• História e tempo de sintomas (resfriado/bronquite viral geralmente melhora em 7–10 dias).
• Sinais de gravidade: taquipneia, taquicardia, hipotensão, hipoxemia (SpO2 < 92% em adultos saudáveis).
• Sintomas específicos: dor pleurítica, expectoração purulenta, queda do estado geral sugerem possível pneumonia.
• Exames simples: radiografia de tórax quando há suspeita de pneumonia; PCR (CRP) e procalcitonina (PCT) como auxiliares na distinção viral vs bacteriano.

Use escores clínicos (por exemplo, CURB-65) para estratificar risco em suspeita de pneumonia adquirida na comunidade e decidir internação.

2. Critérios para início de antibioticoterapia

Indique antibiótico quando houver alta probabilidade de infecção bacteriana ou risco de complicações. Critérios práticos:

• Radiografia com consolidação ou sinais de pneumonia.
• Sinais sistêmicos de infecção (febre alta persistente, taquicardia, hipotensão) ou evidência laboratorial compatível (PCT elevado).
• Pacientes com comorbidades (DPOC, insuficiência cardíaca, imunossupressão) com agravamento ou sinais de infecção bacteriana.
• Tosse purulenta isoladamente em adulto saudável costuma ter baixo valor preditivo — evite prescrição rotineira.

Em atenção primária, estratégias de stewardship (prescrição orientada por critério clínico, uso de testes point-of-care como CRP e orientações de retaguarda) reduzem prescrições desnecessárias. Para protocolos práticos na APS, veja instrumentos locais e recomendações, como o material sobre manejo em atenção primária disponível em: Manejo de infecções respiratórias agudas na APS e guias de prescrição racional: Prescrição racional de antibióticos.

3. Escolha do antibiótico empírico: princípios e exemplos

A escolha deve considerar epidemiologia local, fatores de risco individuais e o sítio clínico. Princípios:

• Preferir cobertura estreita sempre que possível e ajustar (desescalar) com base em cultura ou resposta clínica.
• Considerar alergias, uso recente de antibióticos (últimos 3 meses), internações prévias e colonização por MRSA/Pseudomonas.
• Observar recomendações locais e protocolos hospitalares (ex.: manual IGESDF para antibioticoterapia hospitalar).

Pneumonia adquirida na comunidade (CAP)

Em adultos ambulatoriais sem comorbidade: amoxicilina oral é frequentemente adequada; alternativas incluem doxiciclina ou macrólidos dependendo de resistência local e contraindicações. Em CAP que necessita internamento, iniciar cobertura para Streptococcus pneumoniae e patógenos atípicos (ex.: ceftriaxona + azitromicina ou monoterapia com betalactâmico mais macrólido conforme protocolo local).

Suspeita de bactéria multirresistente ou paciente hospitalizado

Amplie cobertura quando fatores de risco para Pseudomonas ou MRSA estiverem presentes (ex.: uso prévio de antibiótico de amplo espectro, bronquiectasia, ventilação mecânica). Use protocolos locais e revise cultura/antibiograma em 48–72 horas para desescalonamento. Para diretrizes sobre antibioticoterapia em internados, consulte o manual do IGESDF: IGESDF – Infecções respiratórias.

4. Manejo clínico e acompanhamento

Monitorização e objetivos:

• Avaliar melhora clínica em 48–72 horas (queda da febre, melhora da dispneia e da oxigenação).
• Reavaliar necessidade e adequação do antibiótico; desescalar ou interromper conforme evolução e resultados microbiológicos.
• Duração: para CAP não complicada, 5 dias é aceitável se o paciente estiver clinicamente estável por 48–72h; durações mais longas apenas para complicações ou infecção por organismo específico.

Para monitorização ambulatorial e critérios de encaminhamento, integre comunicação clara com o paciente sobre sinais de alerta (taquipneia, cianose, confusão, queda da saturação) e agende revisão em 48–72 horas. Recursos práticos sobre uso racional de antibióticos em cenário ambulatorial ajudam na tomada de decisão: Uso racional de antibióticos em infecções respiratórias.

5. Pacientes com fatores de risco e prevenção

Identifique comorbidades (DPOC, diabetes, imunossupressão, tabagismo) que alteram o risco e a abordagem. Em imunossuprimidos, o limiar para investigação e tratamento é mais baixo; solicitar culturas, radiografia/TC e discutir antibioticoterapia empírica mais ampla com infectologia quando indicado.

A prevenção reduz carga e necessidade de antibióticos: vacinação influenza e pneumocócica, cessação do tabagismo, medidas de higiene respiratória e manejo de doenças alérgicas que predisponham a complicações (veja suporte sobre imunoterapia e rinite nas diretrizes da AMB). Consulte revisão abrangente sobre infecções respiratórias e evidências em: Revisão sistemática – infecções respiratórias e orientações práticas de vacinação: Vacinação em adultos com comorbidades.

6. Educação do paciente e stewardship

Explique ao paciente a razão da escolha (ou da não-prescrição) do antibiótico, duração esperada do sintoma e sinais de alarme. Estratégias úteis:

• Prescrição condicional ou orientada para revisão em 48–72h quando a evolução for incerta.
• Uso de testes point-of-care (CRP) para apoiar decisões em contextos ambulatoriais.
• Documentar justificativa clínica e plano de acompanhamento — isso melhora adesão e segurança; para diretrizes práticas sobre prescrição segura, consulte: Prescrição segura em ambulatório.

Ferramentas locais e programas de stewardship em instituições reduzem prescrições inadequadas e a evolução da resistência antimicrobiana. Materiais de referência organizacional, como manuais locais e revisões sistemáticas, devem ser incorporados aos fluxos assistenciais (veja, por exemplo, orientações da IGESDF e revisão disponível no OJS citada acima).

Fechamento prático

Decidir pelo antibiótico exige integração de avaliação clínica, exames e estratificação de risco. Priorize cobertura dirigida, revise em 48–72 horas, desescale quando possível e mantenha comunicação clara com o paciente. Para implementar abordagens práticas na atenção primária e reduzir prescrições desnecessárias, adapte protocolos locais e utilize recursos educacionais e de stewardship disponíveis na sua unidade.

Referências e leituras recomendadas: manual IGESDF sobre infecções respiratórias (IGESDF), revisão sistemática sobre infecções respiratórias (Fimca OJS) e diretrizes AMB relacionadas a condições alérgicas que influenciam risco respiratório (AMB).