Infecções do trato urinário: diagnóstico, terapia e prevenção

Introdução

Como avaliar rápido uma mulher com disúria, urgência e dor suprapúbica na consulta ambulatorial? As infecções do trato urinário (ITU) em mulheres são frequentes e demandam equilíbrio entre diagnóstico clínico eficiente, confirmação laboratorial quando indicada, tratamento empírico adequado e estratégias de prevenção que evitem recidivas e resistência bacteriana.

Diagnóstico rápido

Critérios clínicos e identificação por sinais

Na prática ambulatorial, o diagnóstico inicial de cistite não complicada é principalmente clínico: disúria, aumento da frequência urinária, urgência e dor suprapúbica sem sinais sistêmicos. Febre, dor lombar, náusea/vômito ou suspeita de complicação aumentam a probabilidade de pielonefrite ou ITU complicada.

Exames laboratoriais: quando pedir urocultura e EAS

Um EAS (exame de urina) pode dar evidências rápidas de piúria e nitrito; porém, a urocultura é o padrão para confirmação etiológica e orientação terapêutica, especialmente em: mulheres com sintomas graves, gestantes, ITU recorrente, uso prévio de antimicrobianos, sinais de ITU complicada ou falha do tratamento empírico. Evite uroculturas rotineiras em casos claramente não complicados se houver política local que suporte manejo empírico; quando feita, interprete resultados considerando técnica de coleta e contagens bacterianas (consulte protocolos locais e diretrizes recentes para limiares e interpretação).

Para referências práticas sobre interpretação e redução do uso desnecessário de antimicrobianos, veja revisões como a discussão sobre decisões diagnósticas publicada no Cleveland Clinic Journal of Medicine e sínteses que aparecem em portais clínicos especializados.

Tratamento adequado

Cistite não complicada — terapia empírica

• Tratamento empírico oral por 3–5 dias é geralmente eficaz para cistite aguda não complicada; escolha do antimicrobiano deve seguir a cobertura para Escherichia coli e demais enterobactérias, considerando as taxas locais de resistência.
• Opções usuais (ajuste conforme diretrizes locais): nitrofurantoína, fosfomicina trometamol (dose única para casos selecionados) e, quando apropriado, beta‑lactâmicos orais. Evitar fluoroquinolonas sempre que possível por risco de efeitos adversos e impacto na resistência.
• Reavaliar empiricamente após 48–72 horas se sintomas persistirem; ajustar conforme resultado da urocultura.

ITU complicada e pielonefrite — quando internar e usar EV

ITU complicada (obstrução urinária, imunossupressão, anomalias do trato urinário, gestação, sinais de sepse) e pielonefrite moderada a grave frequentemente exigem avaliação mais ampla, suplementação com exames laboratoriais, e, quando indicado, terapia antimicrobiana intravenosa e possível hospitalização. Indicadores de internação incluem instabilidade hemodinâmica, intolerância oral, alterações neurológicas, insuficiência renal aguda ou falha do tratamento ambulatorial.

Ao decidir o escalonamento para terapia IV, basear-se na gravidade clínica, com amostras para urocultura antes de iniciar antibiótico quando possível. Ajuste antimicrobiano conforme cultura e antibiograma.

Estratégias de prevenção

Profilaxia antimicrobiana: quando considerar

Em mulheres com ITU recorrente (definida por diretrizes locais), a profilaxia antibiótica em baixa dose contínua ou pós-coito pode reduzir episódios, mas deve ser individualizada pesando benefícios versus risco de resistência bacteriana e efeitos adversos. Planeje revisões periódicas da necessidade de profilaxia e estratégias de descontinuação.

Medidas não farmacológicas essenciais

• Aumentar ingestão hídrica e orientação sobre esvaziamento vesical regular.
• Micção após a relação sexual e evitar o uso de espermicidas (associados a maior risco).
• Higiene perineal adequada (da frente para trás) e evitar produtos irritantes ou duchas vaginais que alteram microbiota.
• Considerar probióticos (com evidência heterogênea) como medida adjunctiva em alguns casos — avaliar dados e preferência da paciente.

Mulheres pós‑menopáusicas: estrogênio tópico vaginal

Em pacientes pós‑menopáusicas com ITU recorrente, a reposição com estrogênio tópico vaginal pode restaurar o microbioma vaginal e reduzir episódios ao melhorar a mucosa geniturinária; é uma opção não antimicrobiana que deve ser discutida com a paciente e integrada ao plano de prevenção.

Boas práticas e stewardship no ambulatório

Prescrição racional de antimicrobianos é crucial: documente indicação, duração e plano de revisão; prefira agentes com menor impacto em resistência quando eficazes. Consulte dados locais de sensibilidade para orientar escolhas empíricas e ajuste pós‑culture. Estratégias de educação da paciente (sintomas de alarme, tempo esperado de melhora, quando retornar) reduzem consultas desnecessárias e uso inadequado de antibióticos.

Para apoio prático à prescrição racional em ambulatório e protocolos locais, ver recursos do nosso blog sobre prescrição racional de antibióticos e uso racional de antibióticos. Para uma abordagem prática específica de manejo em mulheres, consulte também infecções urinárias em mulheres: manejo pragmático e revisão sobre probióticos em prevenção em probióticos na prevenção.

Recursos e leituras recomendadas

Diretrizes e revisões recentes reforçam a necessidade de diagnóstico criterioso e preocupação com exposição desnecessária a antimicrobianos; sumarizações e consensos práticos podem ser consultados em fontes como revisões especializadas e notas técnicas disponíveis em portais clínicos. Por exemplo, discussões sobre diagnóstico e uso racional constam em revisões clínicas e em sínteses divulgadas por centros de referência. Veja análises e recomendações adicionais em publicações clínicas e resumos divulgados por instituições médicas (ex.: artigos e revisões disponíveis em intramed.net e portais especializados).

Leituras específicas citadas no resumo usado para este texto incluem análises e diretrizes disponíveis em fontes clínicas confiáveis, como artigos de revisão e consenso (links de referência disponíveis nas bases citadas no material-resumo).

Em prática: priorize avaliação clínica, use urocultura quando indicada, trate cistite não complicada com regimes curtos e guiados por dados locais, escalone rapidamente em sinais de pielonefrite ou complicação e implemente estratégias preventivas individualizadas que reduzam recidivas sem aumentar desnecessariamente a resistência.