O que é porfiria aguda intermitente
A porfiria aguda intermitente (PAI) é uma doença metabólica hereditária rara, causada pela deficiência da enzima porfobilinogênio desaminase (HMBS). Essa deficiência provoca acúmulo de precursores tóxicos do heme, principalmente δ-aminolevulínico (ALA) e porfobilinogênio (PBG), responsáveis por ataques neuroviscerais agudos. A herança é, em geral, autossômica dominante com penetrância variável: muitos portadores permanecem assintomáticos até um gatilho ambiental ou fisiológico desencadear um ataque.
Fisiopatologia, causas e gatilhos
Fisiopatologia: acúmulo de ALA e PBG
A deficiência de HMBS leva à elevação sérica e urinária de ALA e PBG. Esses precursores exibem efeito neurotóxico, provocando dor abdominal intensa, neuropatia motora e disfunção autonômica. A ativação da δ-ALA-sintase (enzima reguladora da via) por jejum, fármacos ou hormônios aumenta a produção de precursores e precipita ataques.
Genética e gatilhos clínicos
- Genética: mutações no gene HMBS confirmam a PAI e orientam rastreio familiar.
- Gatilhos comuns: jejum prolongado, dietas restritivas, stress agudo, infecções, exercícios extenuantes, álcool, desidratação e variações hormonais (p.ex. menstruação).
- Fármacos: muitos medicamentos são porfirinogênicos; sua suspensão imediata é essencial durante crises. Consulte listas atualizadas de fármacos seguras para porfiria antes de prescrever.
Quadro clínico: sinais e sintomas da porfiria aguda intermitente
Os ataques costumam começar com sintomas inespecíficos e progredir em horas ou dias. Os achados mais frequentes são:
- Sinais gastrointestinais: dor abdominal difusa intensa, náuseas, vômitos, obstipação ou, menos comumente, diarreia.
- Neuropatia motora: parestesias, fraqueza proximal que pode evoluir para paralisias e, em casos graves, insuficiência respiratória.
- Disfunção autonômica: taquicardia, hipertensão transitória, sudorese excessiva e risco de hiponatremia por secreção inapropriada de ADH.
- Manifestações neuropsiquiátricas: ansiedade, confusão, alucinações e convulsões em ataques severos.
- Alteração da cor da urina: urina escura ou avermelhada por excreção de porfirinas, que pode ser confundida com hematúria se não investigada.
Diagnóstico da porfiria aguda intermitente
Suspeite de PAI em pacientes com dor abdominal intensa desproporcional associada a sinais neurológicos/autonômicos, especialmente com fatores precipitantes. O diagnóstico laboratorial durante o ataque é crucial.
Exames essenciais
- Medir ALA e PBG na urina (amostra pontual ou urina de 24 horas) durante o episódio: níveis elevados são altamente sugestivos de porfiria aguda.
- Avaliar eletrólitos (ênfase em sódio), função renal e hepática; monitorização de glicemia se houver reposição de glicose.
- Confirmação genética por análise do gene HMBS quando indicada, para rastreamento familiar e aconselhamento genético.
- Exames complementares dirigidos para excluir outras causas abdominais e neurológicas (p.ex. pancreatite, apendicite, doenças neuromusculares).
Evite basear o diagnóstico apenas na coloração da urina. Interprete os resultados com apoio de laboratórios especializados para minimizar falsos positivos/negativos. Para diferenças com outras doenças e exames laboratoriais comparáveis, consulte materiais relacionados sobre sinais e diagnóstico de doenças similares e exames laboratoriais em doenças hereditárias, quando apropriado.
Manejo e tratamento de ataque agudo
O tratamento imediato objetiva estabilizar o paciente, aliviar a dor, suprimir a síntese de precursores e corrigir desequilíbrios metabólicos.
Estabilização inicial
- Monitorização contínua de sinais vitais, ECG e oximetria.
- Acesso venoso, reposição volêmica com atenção ao aporte calórico: evitar jejum.
- Analgesia apropriada: opioides (p.ex. morfina, fentanil) são frequentemente necessários; evitar analgésicos porfirinogênicos.
- Antieméticos seguros (p.ex. ondansetrona) para controle de náuseas e vômitos.
Suporte metabólico e remoção de gatilhos
- Interromper imediatamente medicações porfirinogênicas; consulte a lista institucional de segurança farmacológica em porfirias.
- Correção cuidadosa da hiponatremia quando presente, com monitorização sérica frequente.
- Administrar glicose endovenosa (solução glicossada) para suprimir a δ-ALA-sintase quando hemina não estiver disponível.
Terapia específica
A administração de hemina (concentrado de heme, hemin/hemo-argínato) é a terapia de escolha para ataques moderados a graves: geralmente 3–4 mg/kg/dia IV por 3–4 dias, ajustada ao protocolo local e às condições clínicas. Quando indisponível, a infusão de glicose é uma medida adjunta eficaz para reduzir a produção de ALA e PBG.
Manejo de complicações
- Corrigir eletrólitos (sódio, potássio, magnésio) e tratar convulsões com fármacos seguros para porfiria.
- Escolher antibióticos não porfirinogênicos quando necessários; consulte toxicologia ou farmacologia clínica em casos complexos.
- Avaliar função respiratória e considerar suporte ventilatório se houver comprometimento muscular respiratório.
Prevenção e tratamento de longo prazo na porfiria aguda intermitente
Pacientes com episódios recorrentes beneficiam-se de estratégias múltiplas para reduzir frequência e gravidade:
- Profilaxia com hemina de manutenção em casos seletos, sob supervisão de especialista em porfirias.
- Planejamento nutricional para evitar jejum, educação sobre gatilhos e revisão periódica de medicamentos.
- Terapias emergentes (p.ex. siRNA dirigidos à δ-ALA-sintase) têm mostrado redução de ataques em estudos recentes; discutir opções conforme disponibilidade local e evidência.
- Aconselhamento genético e rastreamento de familiares por mutações no gene HMBS.
Aspectos especiais: gravidez, pediatria e orientações práticas
- Gravidez: exige manejo multidisciplinar; ajustar medicamentos, monitorizar glicemia e evitar gatilhos, sempre avaliando riscos e benefícios das terapias específicas.
- Crianças e adolescentes: atenção a apresentação atípica e educação familiar para detecção precoce.
- Planejamento familiar: oferecer aconselhamento genético para famílias afetadas.
porfiria aguda intermitente: orientações práticas para profissionais
- Suspeite de PAI se houver dor abdominal severa associada a sinais neurológicos/autonômicos ou cor da urina alterada.
- Pedir ALA e PBG na urina durante o ataque é prioritário para confirmação laboratorial inicial.
- Disponibilizar protocolo institucional para manejo agudo, incluindo lista de fármacos seguros, acesso a hemina e diretrizes para correção de hiponatremia.
- Orientar alta com plano nutricional, lista de medicamentos a evitar e encaminhamento para acompanhamento em centro com experiência em porfirias e genética clínica.
porfiria aguda intermitente: recomendações finais
O reconhecimento precoce da porfiria aguda intermitente e a intervenção imediata (diagnóstico laboratorial durante o ataque, suspensão de gatilhos e início de terapia específica com hemina quando indicada) reduzem morbidade e risco de complicações neurológicas. Trabalhar em rede com hematologia, neurologia, toxicologia e genética é fundamental. Integre estas recomendações às diretrizes locais e consulte bases de dados atualizadas sobre segurança de fármacos e opções terapêuticas.
Observação: estas informações complementam, mas não substituem, diretrizes e protocolos locais. Consulte literatura e bancos de dados clínicos atualizados antes de decisões terapêuticas.
