Principais causas de síncope no consultório: diagnóstico e manejo

A síncope — ou desmaio — é uma perda transitória da consciência causada por hipoperfusão cerebral aguda. No consultório, diferenciar rapidamente as causas é essencial para reduzir riscos, orientar investigações e decidir entre seguimento ambulatorial ou encaminhamento urgente.

Classificação das causas de síncope

As causas mais frequentes no atendimento primário e ambulatorial agrupam-se em três grandes mecanismos: síncope reflexa (vasovagal), síncope de origem cardíaca e síncope ortostática. A abordagem clínica inicial baseia-se em história dirigida, exame físico e eletrocardiograma. Para revisão didática, consulte material de referência clínica disponível online.

Síncope reflexa (vasovagal)

A síncope vasovagal é a forma mais comum e resulta de uma resposta vagal exagerada a gatilhos como estresse emocional, dor intensa, calor ou prolongado ortostatismo. Frequentemente há sinais prodrômicos (náuseas, sudorese, tontura) antes do desmaio.

Fatores predisponentes

• Ambientes quentes ou lotados;
• Jejum ou desidratação;
• Longos períodos em pé;
• História prévia de episódios semelhantes na família.

Sintomas prodrômicos

• Tontura e visão turva;
• Náusea e palidez;
• Sensação de calor e sudorese fria.

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico. Em casos duvidosos, o teste de inclinação (tilt-test) pode reproduzir a resposta vasovagal e orientar o manejo; orientações práticas sobre avaliação estão descritas em guias e revisões especializadas.

Leitura complementar: síncope vasovagal — revisão clínica e como avaliar pacientes com síncope.

Manejo

• Educar o paciente para identificação e evitação de gatilhos;
• Manobras de contrapressão (aperto de punho, cruzar pernas) para abortar episódio;
• Hidratação e salina dietética quando indicado;
• Uso de meias elásticas em casos com componente de pooling venoso;
• Considerar terapêutica farmacológica (ex.: beta-bloqueador) apenas em casos selecionados e refratários.

Síncope cardíaca

A síncope de origem cardíaca exige atenção imediata: decorre de arritmias (taqui ou bradiarritmias), disfunção ventricular, estenose aórtica grave ou outras causas que reduzem abruptamente o débito cardíaco. Geralmente há menor pródromo ou o evento ocorre durante esforço, com risco aumentado de morte súbita.

Fatores de risco e sinais de alarme

• Idade avançada e história de cardiopatia isquêmica;
• Sopro novo, insuficiência cardíaca ou síncope durante esforço;
• ECG anormal (bloqueios, prolongamento do QT, sinais de isquemia).

Diagnóstico

A investigação inclui eletrocardiograma de 12 derivações, ecocardiograma, monitoramento ambulatorial (Holter/telemetria) e, se indicado, estudo eletrofisiológico. Para rastreamento de arritmias subclínicas, avanços em detecção por dispositivos vestíveis têm papel crescente.

Referência clínica: síncope de origem cardíaca e material sobre detecção de arritmias por dispositivos vestíveis.

Manejo

• Tratar a causa subjacente (revascularização, correção valvar, otimização de insuficiência cardíaca);
• Dispositivos implantáveis: marcapasso para bradiarritmias ou cardiodesfibrilador para prevenção de morte súbita, quando indicados;
• Ablação de arritmias em centros especializados;
• Ajuste de medicação que predispõe a síncope (antiarrítmicos, diuréticos em excesso).

Para detalhes sobre terapia com marcapasso e ressincronização: marcapasso e CRT — prática clínica.

Síncope ortostática

A síncope ortostática resulta da queda da pressão arterial ao assumir a posição ereta — definida pela redução de ≥20 mmHg na pressão arterial sistólica ou ≥10 mmHg na diastólica nos primeiros três minutos em pé. É frequente em idosos e em pacientes com polifarmácia ou disfunção autonômica.

Fatores precipitantes

• Desidratação e perda de volume;
• Antihipertensivos em doses elevadas;
• Doenças neurológicas com neuropatia autonômica.

Diagnóstico

Medir a pressão arterial em decúbito, sentado e em pé, correlacionando com sintomas. Em pacientes de risco, o monitoramento domiciliar da pressão arterial e exames adicionais ajudam a confirmar o diagnóstico.

Sugestão de leitura sobre monitorização: monitoramento da pressão arterial em idosos.

Manejo

• Rever e ajustar medicações hipotensoras;
• Hidratação e aumento de sal na dieta, quando indicado;
• Uso de meias compressivas e exercícios isométricos de pernas;
• Agentes farmacológicos (midodrina, fludrocortisona) em casos selecionados sob supervisão.

Avaliação prática no consultório

Passos essenciais para triagem e decisão imediata:

1. Avaliar via ABC e estabilizar se necessário.
2. Colher história dirigida: contexto do episódio (em repouso ou esforço), presença de pródromos, uso de medicamentos, comorbidades cardiovasculares.
3. Realizar ECG de 12 derivações sempre que houver síncope.
4. Identificar sinais de alarme que exigem encaminhamento urgente: síncope durante esforço, ausência de pródromos, ECG anormal, história de cardiopatia estrutural ou familiares com morte súbita.
5. Planejar exames complementares conforme suspeita: Holter, ecocardiograma, teste de esforço, tilt-test ou estudo eletrofisiológico.

Quando houver suspeita de isquemia ou indicação de manejo cardiológico agressivo, protocolos de emergência e diretrizes de infarto devem ser consultados e o paciente encaminhado prontamente para atendimento especializado.

Referência prática: manejo do infarto agudo do miocárdio e descrição clínica geral sobre síncope.

Orientações práticas para o acompanhamento

Para reduzir recorrência e risco:

• Eduque o paciente e familiares sobre sinais de alerta e manobras abortivas;
• Revise medicações e otimize esquema terapêutico para evitar hipotensão excessiva;
• Solicite exames direcionados quando houver sinais de gravidade (ECG anormal, cardiopatia conhecida);
• Encaminhe para cardiologia ou emergência conforme critérios de alto risco; para arritmias detectadas, considere avaliação para terapia eletrofisiológica ou dispositivo implantável;
• Registre e acompanhe episódios em prontuário, com indicação clara de seguimento e educação sobre prevenção de quedas.

Conteúdos de apoio e revisão adicional sobre causas e manejo podem ser consultados em fontes especializadas: artigo clínico sobre síncope, recursos sobre síncope cardíaca e revisão prática sobre avaliação inicial em Artmed.

Resumo rápido: distinguir entre síncope reflexa, cardíaca e ortostática reduz riscos e guia a investigação. Sinais como ausência de pródromos, evento durante esforço ou ECG alterado aumentam a probabilidade de origem cardíaca e justificam investigação urgente. Para além do diagnóstico, estratégias simples — hidratação, revisão de medicamentos e meias elásticas — podem reduzir recorrência e melhorar a segurança do paciente.