Rastreamento do câncer colorretal na atenção primária

Introdução

O câncer colorretal é uma das neoplasias mais frequentes no mundo e apresenta aumento de incidência em idades cada vez mais precoces. Você está oferecendo à sua população a melhor estratégia de rastreamento? Na atenção primária é possível reduzir mortalidade com programas bem direcionados de rastreamento do câncer colorretal, combinando avaliação de risco, exames de rastreamento adequados e decisão compartilhada com o paciente.

Para quem rastrear: critérios de indicação

Antes de indicar qualquer exame, estratifique o risco. Na prática clínica, classifique os pacientes em três grupos:

• Risco médio: pessoas sem sinais/sintomas e sem história familiar significativa (a grande maioria da população adulta). Diversas sociedades sugerem início do rastreamento nesta população.
• Risco moderado: presença de 1 parente de primeiro grau com câncer colorretal (especialmente se diagnóstico precoce) ou várias lesões adenomatosas em exame anterior.
• Risco alto: síndromes hereditárias (por exemplo, síndrome de Lynch ou polipose adenomatosa familiar), doença inflamatória intestinal de longa duração ou história pessoal de CCR.

Idade de início: diretrizes em comparação

As recomendações variam. No Brasil, o INCA enfatiza diagnóstico precoce e identificação de sinais e sintomas, sem prescrever uma idade padrão para rastreamento populacional. Sociedades brasileiras como a SBCO e a SBCP sugerem início aos 45 anos para indivíduos de risco médio. Já revisões internacionais, como a do American College of Physicians, mantêm o início tradicional aos 50 anos, citando a relação benefício/risco entre 45 e 50 anos. Para discussão e ajustes locais, considere as características demográficas da sua população e a disponibilidade de exames.

Exames disponíveis para rastreamento: vantagens, limitações e fluxo na APS

Escolher o método depende de sensibilidade, risco, custo, aceitação e recursos locais. Os principais são:

1. Testes fecais (sangue oculto nas fezes ou FIT)

O teste imunológico fecal (FIT) é atualmente o método não invasivo preferido em muitos programas: é simples, não requer preparo intestinal extenso, tem boa aceitação e pode ser oferecido na APS como primeira linha. Em caso de resultado positivo, encaminhar para colonoscopia diagnóstica é mandatório. Consulte também recursos sobre indicação de colonoscopia na APS no nosso artigo sobre quando indicar colonoscopia.

2. Colonoscopia

A colonoscopia é o exame de referência diagnostico e terapêutico (permite polipectomia). Tem alta sensibilidade, mas é invasiva, exige preparo, sedação em muitos serviços e possui riscos (perfuração, sangramento). Em programas organizados, a colonoscopia pode ser usada como exame inicial em populações com acesso facilitado ou em indivíduos de risco elevado. Para alternativas e rotas na APS, ver também: colonoscopia e alternativas.

3. Sigmoidoscopia flexível

Examina apenas o cólon distal; menor custo e menor risco que colonoscopia completa, mas deixa lesões proximais sem detecção. Pode ser combinada com testes fecais em alguns programas.

4. Colonografia por tomografia computadorizada (CT colonography)

Opção em locais onde a colonoscopia está contraindicada ou indisponível; exige preparo e gera achados que muitas vezes levam à colonoscopia para confirmação/biopsia.

Fluxo prático na APS

• Identificação do risco na consulta (anamese e histórico familiar).
• Oferecer informação sobre opções (FIT vs. colonoscopia) e registrar preferência do paciente.
• Realizar/solicitar exame de rastreamento escolhido; se positivo no FIT ou em alternativa, encaminhar para colonoscopia diagnóstica urgente conforme protocolo local.

Decisão compartilhada: como aplicar na prática

A decisão compartilhada é central: discuta riscos, benefícios, logística e expectativas. Em atenção primária, use linguagem direta e ferramentas visuais (riscos absolutos, intervalos de rastreamento, tempo de vida esperado). Sugestões de roteiro breve:

• Explique o objetivo do rastreamento: detectar pólipos e câncer em estágio precoce.
• Compare opções: não invasivo (FIT) versus invasivo (colonoscopia) em termos de sensibilidade, riscos e frequência.
• Considere comorbidades, expectativa de vida e preferências — por exemplo, evitar colonoscopia em idosos fragilizados sem benefício claro.
• Documente a decisão e combine seguimento ativo (lembrete de FIT, encaminhamento para colonoscopia se positivo).

Para estratégias de implementação e comunicação com pacientes na APS, veja nosso guia sobre rastreamento e decisão compartilhada.

Diretrizes e evidências recentes

Há variabilidade entre recomendações. Enquanto sociedades brasileiras têm adotado o início aos 45 anos para risco médio, organizações internacionais ponderam os ganhos e potenciais danos ao ampliar para idades mais jovens. Uma revisão de 2023 reforça que critérios clínicos devem considerar idade, comorbidades e escalas diagnósticas ao otimizar programas populacionais; isso reforça a necessidade de adaptação local das diretrizes. Fontes úteis para leitura direta: o material técnico do INCA, análise divulgada pelo Oncoguia sobre o debate 45 vs 50 anos e revisão prática publicada em 2023 que discute otimização de critérios (ver resumo em Intramed).

Fatores de risco e prevenção

Além do rastreamento, ações de prevenção primária são essenciais. Fatores que aumentam o risco incluem:

• Dieta rica em carnes processadas e pobre em fibras
• sedentarismo e obesidade
• tabagismo e consumo excessivo de álcool
• história familiar de CCR ou síndromes hereditárias
• doença inflamatória intestinal crônica

Intervenções na atenção primária — promoção de dieta balanceada, atividade física, cessação tabágica e redução do álcool — são estratégias eficazes de prevenção do câncer colorretal.

Fechamento e recomendações práticas

Para transformar evidência em prática na APS, siga passos simples:

• Estratifique risco em todas as consultas de rotina; identifique pacientes elegíveis para rastreamento.
• Ofereça exames de rastreamento acessíveis (FIT como primeira opção se houver estrutura de programa) e organize fluxo claro para colonoscopia quando indicado.
• Pratique a decisão compartilhada: apresente opções, documente preferências e combine seguimento (lembretes, recall).
• Registre dados e desfechos para ajustar estratégia local (adesão, positividade, necessidade de colonoscopia).
• Incorpore medidas de prevenção (atividade física, nutrição, cessação do tabaco) como parte do cuidado longitudinal.

Recursos internos para apoiar a prática clínica: artigos práticos sobre quando indicar colonoscopia (indicação de colonoscopia na APS), critérios e exames disponíveis (critérios e exames) e abordagens organizadas de rastreamento na atenção primária (rastreamento na atenção primária).

Na dúvida sobre qual caminho seguir para um paciente específico, priorize avaliação individualizada e diálogo: a melhor estratégia é a que o paciente aceita e que sua rede local consegue garantir com segurança.