Rastreamento ocular na clínica geral: guia prático

Introdução

Como clínico geral, quando foi a última vez que você avaliou a visão de rotina de um paciente assintomático? A detecção precoce de alterações visuais na atenção primária à saúde pode prevenir deficiências visuais permanentes, melhorar desempenho escolar e reduzir morbidade em idosos. Estudos mostram que até 20% das crianças em idade escolar apresentam alterações visuais não diagnosticadas, reforçando a importância do rastreio básico e do encaminhamento adequado.

1. Por que rastrear na atenção primária?

O consultório de clínica geral ou o centro de saúde são pontos estratégicos para identificar problemas visuais iniciais. Implementar protocolos de rastreio na atenção primária permite:

• Identificar erros refrativos, estrabismo e ambliopia em idades precoces;
• Detectar sinais de catarata, retinopatia e glaucoma em adultos e idosos;
• Encaminhar prontamente para avaliação oftalmológica quando necessário, evitando perda visual irreversível.

Diretrizes nacionais e internacionais (por exemplo, manual da OMS e diretrizes do Ministério da Saúde) oferecem estruturas padronizadas para organizar esses rastreios e integrá‑los a programas escolares e comunitários (manual OMS; Diretrizes do Ministério da Saúde).

2. Métodos práticos de rastreio por faixa etária

Crianças (recém-nascidos a escolares)

Objetivos: identificar leucocoria, estrabismo, anisometropia e baixa acuidade visual (risco de ambliopia).

• Recém‑nascidos: avaliar reflexo vermelho (red reflex) e presença de estrabismo ou nistagmo durante exame físico neonatal.
• 0–3 anos: observação do alinhamento ocular, seguimento de objetos e teste do reflexo vermelho; encaminhar caso anormalidades.
• 3–5 anos: usar plaquinhas com símbolos ou tabelas de tumbling E adaptadas à idade; teste de cobertura para estrabismo.
• 6 anos em diante (escola primária): teste de acuidade visual com tabela de Snellen ou equivalente; programas escolares mostraram eficácia na detecção precoce de erros refrativos e estrabismo (prevalência infantil comentada em estudos nacionais e em campanhas de triagem escolar; ver evidência estudo de rastreio escolar).
• Critério prático para encaminhamento pediátrico: acuidade pior que 6/12 (aproximadamente 20/40) em qualquer olho ou diferença de >2 linhas entre olhos; qualquer estrabismo persistente, leucocoria ou suspeita de ambliopia.

Adultos e idosos

Objetivos: identificar catarata significativa, retinopatia (especialmente diabética), degeneração macular relacionada à idade e glaucoma.

• Medir acuidade visual com correção habitual; se pior que 6/12 ou perda visual recente, considerar encaminhamento.
• Avaliar campo visual por confrontação se houver queixa de perda lateral.
• Inspeção externa, teste de pupilas (reação foto‑motor e anisocoria), avaliação com lâmpada de fenda quando disponível ou pelo menos lâmpada‑piloto e exame de fundo de olho com oftalmoscópio para olhos sem mistura de mídia densa.
• Em pacientes com diabetes, seguir protocolos de rastreamento de retinopatia e encaminhar segundo gravidade; integração com programas locais é essencial (ver recomendações sobre manual OMS).

3. Sinais de alerta e critérios de encaminhamento

Alguns achados exigem encaminhamento urgente para oftalmologia; outros podem seguir fluxo ambulatorial.

Encaminhamento urgente (dentro de 24–72 horas)

• Perda visual súbita ou progressiva rápida;
• Diplopia recente com déficit neurológico associado;
• Olho doloroso com redução da acuidade (suspeita de úlcera de córnea, glaucoma agudo, endoftalmite);
• Leucocoria em criança, proptose, sinais de trauma ocular com comprometimento visual;
• Exposição química ocular.

Encaminhamento não urgente (avaliação oftalmológica em semanas)

• Acuidade menor que critérios de triagem (ex.: <6/12) sem causa óbvia tratável na APS;
• Suspeita de ambliopia, estrabismo persistente;
• Retinopatia aparente em exame de fundo sem indicação de emergência;
• Queixa crônica de visão que interfere nas atividades diárias e não melhora com correção óptica inicial.

4. Como montar um protocolo simples na clínica

Um protocolo prático e de fácil execução aumenta a cobertura e a qualidade do rastreio:

• Equipamento mínimo: tabela de Snellen ou tumbling E, cartão de visão de perto, lâmpada de fenda portátil ou pen torch, oclusor/oculador e oftalmoscópio quando possível.
• Fluxo: triagem de rotina ao entrar (autoquestionário sobre visão), teste de acuidade, avaliação de alinhamento, registro no prontuário e critérios claros de encaminhamento.
• Capacitação: treinamentos para profissionais e agentes escolares sobre teste de acuidade e identificação de sinais de alerta — consultar materiais de implementação como o manual da OMS.
• Integração com escolas e programas comunitários: organizar campanhas e registros eletrônicos para acompanhamento e retorno do paciente.

Para orientações práticas sobre integrar rastreios oculares à atenção primária e fluxos de encaminhamento, veja também nosso conteúdo sobre saúde ocular na atenção primária: sinais e encaminhamento e o artigo com foco em rastreamento ocular na atenção primária. Se o objetivo for detecção precoce de retinopatia e glaucoma na APS, consulte nosso guia específico em detecção precoce: retinopatia e glaucoma.

5. Boas práticas e implementação: passo a passo

1. Defina metas locais (ex.: cobertura de rastreio escolar anual, triagem básica em todas as consultas pediátricas).
2. Padronize fichas de triagem e critérios de encaminhamento documentados.
3. Treine equipe: profissionais de saúde, enfermeiros e agentes escolares.
4. Implemente registro e monitoramento (listas de espera, retorno, tratamento óptico e cirúrgico quando indicado).
5. Avalie resultados: taxa de detecção, tempo para atendimento oftalmológico e desfechos visuais.

Documentos e evidências de base são úteis para justificar e desenhar programas; além do manual da OMS, as diretrizes do Ministério da Saúde trazem recomendações específicas para a infância (diretrizes do MS), e estudos nacionais descrevem resultados de rastreios escolares (evidência de rastreio escolar).

Fechamento e orientações práticas imediatas

Na prática diária, adote um checklist rápido: acuidade com correção, teste de alinhamento, red reflex em crianças pequenas e registro claro do plano (observação, correção óptica ou encaminhamento). Estabeleça caminhos locais com oftalmologia para casos urgentes e não urgentes, capacite sua equipe e documente os resultados. Com medidas simples de rastreio visual integradas à atenção primária, é possível reduzir significativamente o risco de deficiências visuais evitáveis e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

Referências e leituras recomendadas: material da OMS sobre implementação de rastreios visuais (artigo resumo), diretrizes do Ministério da Saúde para saúde ocular na infância (PDF do Ministério) e estudos sobre triagem escolar (evidência de rastreio escolar).