Estratégias de sono saudável na prática clínica

Introdução

Como melhorar o sono dos seus pacientes de forma prática e baseada em evidências? A insônia é comum e frequentemente coexistente com dor crônica e transtornos psiquiátricos, afetando qualidade de vida e desempenho diurno. Estudos apontam prevalência elevada já na infância e diretrizes recentes recomendam abordagens não farmacológicas como primeira linha. Saiba como diagnosticar, educar e manejar insônia e sonolência diurna no consultório.

Diagnóstico e avaliação clínica

O diagnóstico de insônia exige história clínica cuidadosa: início, duração, frequência, impacto funcional e fatores precipitantes/perpetuantes. Avalie com ferramentas simples (diário do sono, escala de imparidade do sono) e investigue comorbidades: dor, ansiedade/depressão, uso de substâncias, apneia do sono e medicamentos que afetam o sono.

Sinais de alerta e diferenciação

• Apneia do sono: ronco alto, pausas respiratórias, sonolência intensa — considerar avaliação específica e encaminhar para exame (polissonografia ou teste domiciliar).
• Hipersonia central ou narcolepsia: sonolência diurna excessiva com início precoce de sono, cataplexia, são menos comuns mas importantes de reconhecer.
• Uso de estimulantes, álcool, corticosteroides e alguns antidepressivos podem agravar a insônia — reveja medicamentos.

Para suporte diagnóstico e orientação prática sobre distúrbios do sono, inclua recursos locais como o material sobre distúrbios do sono e, quando houver suspeita de apneia, considere rotas diagnósticas descritas no guia de polissonografia domiciliar.

Intervenções não farmacológicas: higiene do sono e TCC-I

A primeira linha para insônia é a combinação de higiene do sono e Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia (TCC-I). Diretrizes brasileiras e revisões enfatizam eficácia duradoura da TCC-I sobre medicações em muitos pacientes.

Principais componentes da higiene do sono

• Mantenha horários regulares para dormir e acordar, incluindo fins de semana.
• Evitar cafeína e nicotina nas horas que antecedem o sono; limitar álcool (não funciona como somnífero saudável).
• Criar ambiente escuro, silencioso e com temperatura adequada; reduzir exposição a telas antes de deitar.
• Prática regular de atividade física, mas não imediatamente antes de deitar.
• Evitar cochilos longos no dia; se necessário, limitar a 20–30 minutos cedo na tarde.

Elementos-chave da TCC-I aplicáveis na prática clínica

• Controle de estímulos: associar cama apenas ao sono e sexo; sair da cama se não conseguir dormir em 15–20 minutos.
• Restrição de sono: limitar tempo na cama para aumentar eficiência do sono, com progressiva expansão conforme melhora.
• Reestruturação cognitiva: abordar crenças disfuncionais sobre sono e ansiedade de desempenho.
• Técnicas comportamentais: higiene do sono, relaxamento, treino de respiração.

Quando há comorbidades psiquiátricas, integre manejo de saúde mental; material complementar sobre triagem e manejo inicial de saúde mental pode ser útil em consultas integradas (saúde mental: triagem e manejo inicial).

Tratamento farmacológico: indicações e cuidados

Medicação é considerada quando intervenções comportamentais não são suficientes, quando há necessidade de alívio rápido com risco funcional elevado ou enquanto se implementa TCC-I. Diretrizes recentes (Associação Brasileira do Sono) e revisões sistemáticas descrevem opções e riscos — consulte recomendações atualizadas ao prescrever.

Princípios de prescrição

• Defina objetivo: uso esporádico de curto prazo vs tratamento de manutenção (com cautela).
• Explique efeitos esperados, tolerabilidade e risco de dependência/sedação residual.
• Reavalie regularmente: desprescrição planejada e combinação com TCC-I sempre que possível.

Classes e considerações

• Benzodiazepínicos: eficazes mas com risco de dependência, sedação diurna e prejuízo cognitivo — geralmente evitar em idosos.
• Z-drugs (zolpidem, zopiclona): menor risco de tolerância comparado a benzodiazepínicos, mas ainda com efeitos residuais e risco de comportamentos complexos.
• Melatonina: útil para distúrbios circadianos e em alguns casos de insônia crônica, especialmente em idosos; considerar formulações de liberação prolongada quando indicado.
• Antidepressivos sedativos (ex.: trazodona, mirtazapina): opção quando há comorbidade depressiva; atenção a efeitos colaterais.
• Antagonistas dos receptores de orexina (suvorexant, lemborexant): alternativas terapêuticas com perfil diferente — verificar disponibilidade e indicação.

Para guias e recomendações detalhadas sobre indicações e evidências, consulte diretrizes atualizadas e revisões clínicas, por exemplo a síntese publicada em PubMed (Diretrizes brasileiras 2023) e resumos práticos sobre manejo em clínica (Portal Afya).

Educação do paciente e manejo da sonolência diurna

A educação do paciente é central: explique mecanismos, expectativas de tratamento e estratégias práticas para reduzir a sonolência diurna. Oriente sobre:

• Implementação rigorosa da higiene do sono e registro de sono para monitorização.
• Uso criterioso de cochilos e planejamento de atividade física e exposição à luz natural para reforçar o ritmo circadiano.
• Quando investigar dia-sonolência grave: escalas como a Epworth e encaminhamento para avaliação de causas (apneia, hipersonia) — em pediatria, considere recomendações específicas dada a prevalência descrita em guias pediátricos (Residência Pediátrica).

Implementação prática no consultório

Dicas para integrar essas estratégias na rotina clínica:

• Adote triagem breve de sono em consultas de rotina (pergunte sobre duração, qualidade e impacto funcional).
• Ofereça material escrito com regras de higiene do sono e plano inicial de TCC-I (ou encaminhe para programas digitais/TCC-I quando disponível).
• Use ferramentas locais e referências para exames complementares — por exemplo, testes domiciliares quando a suspeita de apneia for moderada (apneia obstrutiva: rastreamento e manejo).
• Monitorize resposta ao tratamento e planeje retirada de medicamentos sedativos com apoio comportamental.

Fechamento e recomendações práticas

Na prática clínica, priorize intervenções não farmacológicas — Terapia Cognitivo-Comportamental combinada com higiene do sono costuma oferecer benefícios duradouros. Reserve tratamento farmacológico para casos selecionados, com objetivos claros e revisão periódica. Integre avaliação de comorbidades e, quando necessário, utilize recursos diagnósticos como a polissonografia domiciliar ou encaminhamento especializado. Para aprofundar recomendações baseadas em evidência e diretrizes nacionais, consulte a revisão e as diretrizes citadas acima (diretrizes 2023) e materiais práticos (Portal Afya, Residência Pediátrica).

Próximo passo sugerido: incorpore uma pergunta de triagem do sono nas consultas de rotina e disponibilize um folheto com regras básicas de higiene do sono para pacientes com queixa inicial — isso facilita a adesão às medidas não farmacológicas e melhora desfechos a longo prazo.