Manejo ambulatorial de infecções respiratórias agudas

Introdução

Como distinguir quadro viral de bactéria e quando iniciar antibioticoterapia no consultório? Infecções respiratórias agudas são das causas mais frequentes de procura ambulatorial — e a decisão entre observação, suporte sintomático e prescrição de antibiótico impacta diretamente na recuperação do paciente e na resistência antimicrobiana. Este texto oferece critérios clínicos práticos, estratégias de suporte e roteiro de encaminhamento para o médico na atenção primária e ambulatório.

1. Avaliação inicial e diagnóstico diferencial

Achados clínicos chave

Na anamnese e exame objetivo, procure por sinais que sugerem maior probabilidade de infecção bacteriana ou complicação:

• Início e evolução: sintomas que persistem ou pioram após 10 dias sugerem sobreposição bacteriana.
• Febre alta persistente ou calafrios intensos.
• Secreção purulenta isoladamente não é diagnóstico definitivo de bactéria, mas em conjunto com piora clínica aumenta a probabilidade.
• Sinais de gravidade: dispneia progressiva, taquipneia, hipoxemia (SpO2 <92%), confusão, hipotensão.
• Focos respiratórios: crepitações focalizadas, diminuição de murmúrio vesicular ou som tubular sugerem pneumonia.

Use oximetria de pulso e exame físico direcionado. Em dúvida diagnóstica para pneumonia, solicite radiografia de tórax. Exames ponto-de-cuidados como PCR podem ajudar a estratificar risco em alguns serviços.

Quando pensar em diagnóstico diferencial

• Bronquite aguda (usualmente viral) vs. pneumonia adquirida na comunidade.
• Exacerbação de DPOC ou asma — procure histórico prévio de doença pulmonar.
• Outras causas: insuficiência cardíaca, tromboembolismo pulmonar, sinusite com complicações locais.

2. Critérios práticos para indicar antibióticos

Na atenção ambulatorial, a maioria das IRAs é viral e não requer antibióticos. Prescrever com critério reduz danos e resistência. Indicações que justificam antibioticoterapia ou avaliação mais rigorosa:

• Sintomas que persistem ou pioram após 10 dias sem melhora clínica.
• Sinais de pneumonia (crepitações focalizadas + sintomas sistêmicos) ou radiografia sugestiva.
• Febre alta persistente e deterioração clínica.
• Pacientes com fatores de risco: idade avançada, imunossupressão, comorbidades relevantes (insuficiência cardíaca, DPOC grave, cirrose, diabetes descompensado) — menor limiar para iniciar antibiótico ou referir.
• Complicações locais (sinusite supurada com sinais de disseminação) ou suspeita de faringoamigdalite bacteriana conforme diretrizes específicas.

Para a terapia empírica, siga guias locais e protocolos institucionais. Consulte orientações como as Diretrizes brasileiras de pneumonia adquirida na comunidade para escolha de antimicrobianos e ajustes por comorbidade.

Abordagem quando optar por não prescrever

• Explique o provável caráter viral, expectativa de evolução e sinais de alarme.
• Ofereça suporte sintomático e agende reavaliação em 48–72 horas ou antes se piora.
• Considere receitas de “delayed prescription” em cenários selecionados, com instruções claras ao paciente.

3. Estratégias de suporte e medidas não farmacológicas

O tratamento ambulatorial eficiente prioriza alívio sintomático e prevenção de transmissão. Principais medidas:

• Hidratação e repouso adequados.
• Controle da febre com antipiréticos (paracetamol ou AINEs conforme contraindicações).
• Alívio de congestão naso-sinusal com solução salina, descongestionantes tópicos por curto período, e orientação sobre vaporização quando apropriado.
• Tosse: tratamento direcionado (ex.: broncodilatador se sibilância/obstrução), evitar antitussígenos em pacientes com risco de retenção de secreções sem avaliação.
• Cuidados de prevenção: etiqueta respiratória, higiene das mãos e afastamento do trabalho quando febril.

Materiais de apoio e orientações práticas para consultas podem ser encontrados em protocolos como o do Manual de infecções respiratórias – IGESDF.

4. Monitorização, sinais de alarme e encaminhamento

Reavalie pacientes com risco aumentado ou sintomatologia persistente. Encaminhe para emergência ou internamento se houver:

• Hipoxemia (SpO2 <92% em ar ambiente, ou menor conforme condição basal).
• Taquipneia significativa, hipotensão, confusão.
• Deterioração respiratória rápida ou dor torácica sugestiva de complicação.
• Imunossupressão com sinais de infecção sistêmica.

Em casos suspeitos de pneumonia complicada, solicite radiografia e considerer iniciar antibioticoterapia empírica enquanto aguarda resultados, conforme protocolos locais (ver Protocolo de manejo de IRAs).

5. Boas práticas de prescrição e stewardship

Princípios essenciais para reduzir uso indevido de antimicrobianos:

• Documente justificativa clínica para a prescrição.
• Escolha o antimicrobiano mais estreito possível e duração mínima eficaz.
• Reavalie necessidade em 48–72 horas; descontinue se evolução sugere origem viral.

Recursos úteis sobre prescrição responsável estão disponíveis nos materiais do blog, por exemplo em textos sobre uso racional de antibióticos em infecções respiratórias, prescrição racional de antibióticos e prescrição segura em ambulatório.

Fechamento e insights práticos

Na prática ambulatorial, prefira observação e suporte sintomático na maioria das infecções respiratórias agudas. Inicie antibioticoterapia apenas quando critérios clínicos ou radiológicos apontarem para provável etiologia bacteriana, ou quando o paciente apresenta fatores de risco para complicações. Use ferramentas simples (oximetria, radiografia quando indicada, PCR ponto-de-cuidados se disponível) para estratificar risco. Integre educação ao paciente e estratégias de stewardship para reduzir prescrição desnecessária.

Para protocolos práticos e fluxos locais, consulte materiais de referência e guias nacionais mencionados acima e o conteúdo complementar no nosso blog, como o artigo sobre manejo pragmático das IRAs e o texto sobre manejo inicial em adultos. Estes recursos ajudam a transformar critérios em condutas aplicáveis na consulta.