Prescrição racional de antibióticos em infecções respiratórias

Introdução

Como evitar prescrições desnecessárias em um cenário de crescente resistência antimicrobiana? Com a maior parte das infecções respiratórias agudas sendo de origem viral, a prescrição racional de antibióticos é essencial para otimizar desfechos clínicos e preservar opções terapêuticas. Este texto sintetiza critérios de indicação, ferramentas diagnósticas e estratégias de stewardship de antimicrobianos aplicáveis na prática ambulatorial.

Diagnóstico diferencial: distinguir viral de bacteriano

O desafio inicial é identificar sinais de provável etiologia bacteriana. Não existem critérios únicos — a decisão deve integrar história clínica, exame físico, testes rápidos e, quando indicado, biomarcadores.

Sinais clínicos de maior probabilidade bacteriana

• Febre alta persistente (>38,5°C) por mais de 48–72 horas em contexto de piora clínica.
• Exacerbação focal (dor facial localizada/edema para sinusite; otalgia com otoscopia anormal para otite media).
• Sintomatologia purulenta persistente (>10 dias) ou piora após melhora inicial (duplo pico) — sugestivo de sinusalite bacteriana.

Instrumentos complementares

• Testes rápidos: teste de antígeno para Streptococcus pyogenes na faringite; testes para influenza quando impacto terapêutico esperado.
• Biomarcadores: PCR e procalcitonina podem auxiliar. Procalcitonina baixa sugere etiologia viral e é útil para evitar antibióticos em pacientes selecionados; seu uso deve ser integrado a avaliação clínica.
• Imagem: radiografia torácica quando suspeita de pneumonia.

Para orientações práticas sobre avaliação ambulatorial, veja nosso material sobre manejo de infecções respiratórias agudas na atenção primária e sobre prescrição racional de antibióticos em ambulatório.

Critérios de indicação e descontinuação de antimicrobianos

Aplicar diretrizes clínicas e ponderar risco-benefício individual: evitar tratar todas as infecções respiratórias por princípio. Abaixo, critérios gerais aplicáveis.

Quando iniciar antibiótico

• Suspeita forte de pneumonia (sinais vitais alterados, crepitações focalizadas, imagem compatível).
• Faringite com teste rápido positivo para estreptococo beta-hemolítico ou alta probabilidade clínica quando teste não disponível.
• Otite média com otoscopia sugestiva em crianças com critérios de gravidade conforme diretrizes pediátricas.
• Sinusite com sintomas graves, duração prolongada ou duplo pico.
• Pacientes imunossuprimidos ou com comorbidades que aumentem risco de complicações.

Abordagem de descontinuação e duração

• Reavaliar em 48–72 horas; descontinuar se evidências apontarem para etiologia viral ou melhora sem antibiótico.
• Adotar durações mais curtas sempre que evidência suportar (p.ex., 5 dias para pneumonia adquirida na comunidade em pacientes estáveis), ajustando conforme resposta clínica.
• Implementar de-escalonamento com base em resultados microbiológicos e quadro clínico.

Diretrizes nacionais e internacionais (OMS e Ministério da Saúde) oferecem recomendações específicas por síndrome; consulte também revisões sobre uso racional de antimicrobianos em vias aéreas superiores para detalhes práticos.

Protocolos de tratamento práticos (resumo)

As escolhas terapêuticas devem respeitar espectro mínimo necessário, com atenção ao perfil local de resistência (antibiograma local).

• Faringite estreptocócica: penicilina V ou amoxicilina (alternativas para alérgicos).
• Sinusite bacteriana aguda (adulto): amoxicilina-clavulanato quando indicado; observar critérios clínicos antes de prescrever.
• Otite média: amoxicilina como primeira linha quando apropriado; considerar contexto pediátrico e diretrizes locais.
• Pneumonia ambulatorial: amoxicilina ± cobertura para atípicos conforme risco e diretrizes locais; considerar duração mínima eficaz.

Estratégias de stewardship de antimicrobianos na prática

As ações de stewardship visam reduzir prescrições desnecessárias e otimizar escolhas quando indicar antibiótico.

Medidas de impacto direto

• Prescrição retardada (delayed prescription): entregar receita com orientação para só iniciar se não houver melhora em 48–72 h.
• Protocolos e fluxogramas clínicos integrados ao prontuário e pontos de decisão eletrônica.
• Uso orientado de testes rápidos e biomarcadores para reduzir incertezas.

Medidas organizacionais

• Auditoria de prescrições com feedback regular para prescritores.
• Educação médica contínua sobre resistência antimicrobiana e diretrizes clínicas atualizadas.
• Disponibilizar e promover consulta ao antibiograma local ao definir empiricamente a terapia.

Programas de stewardship eficientes combinam intervenções clínicas (p.ex., protocolos de curta duração, delayed prescriptions) com ações administrativas (auditoria, feedback e educação). Evidências e recomendações práticas estão discutidas em artigos e diretrizes, como o material de sociedades médicas nacionais e revisões sobre uso racional publicadas em portais especializados.

Monitoramento, auditoria e comunicação com o paciente

Medir indicadores (percentual de prescrições para IRAs, adesão a protocolos, duração média prescrita) permite avaliar impacto. A comunicação com o paciente é central: explicar razões para não prescrever antibiótico, sinais de alerta e plano de retorno reduz insatisfação e automedicação.

Fechamento e insights práticos

Na prática ambulatorial, priorize diagnóstico diferencial cuidadoso, use ferramentas complementares (testes rápidos, biomarcadores) e aplique critérios claros para iniciar e descontinuar antimicrobianos. Combine decisões clínicas com estratégias de stewardship de antimicrobianos: delayed prescribing, auditoria e educação contínua. Para casos complexos ou dúvidas, recorra às diretrizes locais e à literatura especializada — por exemplo, revisões sobre uso racional disponíveis em portais clínicos e documentos da AMB, além de materiais práticos que discutem o impacto da prescrição em pediatria e ambulatório.

Leituras úteis: artigo sobre indicações pediátricas e resistência em Afya, recomendações agrupadas pela AMB e revisão sobre uso racional publicada no portal SECAD/Artmed.