Avaliação inicial de tontura em adultos

Introdução

Você atende um adulto com queixa de tontura? Essa queixa responde por cerca de 5% das visitas na atenção básica e exige triagem rápida para diferenciar causas benignas de emergências neurológicas ou cardiovasculares. Neste guia prático e direto, voltado a profissionais de saúde, apresento classificação, rotina de avaliação, condutas iniciais e critérios de encaminhamento.

1. Classificação pragmática (primeiro passo)

Na abordagem inicial, classificar a sensação relatada facilita o raciocínio diagnóstico. Pergunte: «O que exatamente o paciente sente?»

• Vertigem: sensação de movimento rotacional do próprio corpo ou do ambiente — sugere distúrbio vestibular periférico ou central.
• Desequilíbrio: instabilidade ao caminhar ou mantida em pé — mais associada a doenças do SNC, vestibulares bilaterais ou problemas sensoriais/proprioceptivos.
• Pré-síncope: sensação de quase desmaio, tonteira associada a sudorese, náusea — pensar em hipotensão ortostática, arritmias ou causas vasovagais.
• Desfalecimento/síncope: perda transitória de consciência — investigar causas cardíacas e neurológicas.

2. Anamnese direcionada e exame físico

A anamnese guia o exame: tempo de início, duração (segundos vs minutos vs dias), fatores desencadeantes (posicionamento, esforço, ansiedade), relação com audição (zumbido, perda auditiva), sinais autonômicos e medicações. Use perguntas objetivas e registre crises típicas.

Exame físico essencial

• Medir pressão arterial em supino e após 1–3 minutos ao levantar (avaliar hipotensão ortostática).
• Avaliar nistagmo espontâneo e pós-maneobra; diferenciar nistagmo periférico (unidirecional, com supressão visual) de central (direção variável, não suprimido).
• Manobra de Dix‑Hallpike para suspeita de vertigem posicional paroxística benigna (VPPB).
• Protocolo HINTS (Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew) em pacientes com vertigem aguda contínua para distinguir etiologia central vs periférica — exige prática e é aplicável em pacientes com quadro agudo e nistagmo.

Para ferramentas práticas de anamnese e exame, confira conteúdos de apoio como o guia de anamnese e exame físico e a página sobre avaliação inicial de tontura e síncope no consultório.

3. Testes dirigidos e diagnóstico diferencial rápido

Combine história + sinais ao exame:

• Crises breves e precipitadas por mudança de posição → suspeita de VPPB. Confirmar com Dix‑Hallpike.
• Vertigem súbita, contínua, com náuseas intensas e nistagmo unidirecional → neurite vestibular (tratar com esteroides nos primeiros dias).
• Vertigem recorrente com perda auditiva e zumbido → considerar Doença de Menière.
• Pré-síncope com queda da pressão ao ortostatismo ou medicação → hipotensão ortostática; investigar polifarmácia, desidratação, disfunção autonômica.
• Sinais focais neurológicos, ataxia severa, diplopia, alterações progressivas ou HINTS sugestivo de central → avaliar como prioridade neurológica/urgência.

4. Condutas práticas iniciais

Baseadas no diagnóstico provável:

• VPPB: manobra de reposicionamento (por ex., manobra de Epley) no próprio consultório; instruir retorno se persistir. Recursos sobre manejo ambulatorial estão em tontura: avaliação e conduta prática.
• Neurite vestibular: considerar corticoterapia precoce, sintomáticos e reabilitação vestibular;
• Doença de Menière: controle de crises, medidas dietéticas (redução de sódio) e considerar terapias locais (ex.: dexametasona intratimpânica quando indicado); discutir com otorrinolaringologia.
• Hipotensão ortostática: revisar medicações, orientar medidas não farmacológicas (hidratação, meias compressivas, elevar cabeceira), e avaliar necessidade de fármacos (midodrina, mineralocorticoides) sob supervisão.

Segurança e prevenção de quedas

Eduque o paciente sobre riscos de queda, ajuste domiciliar e encaminhe a fisioterapia quando houver desequilíbrio persistente. Para estratégias e triagem de risco, veja o conteúdo sobre prevenção de quedas em idosos.

5. Quando encaminhar e quando solicitar exames

Encaminhe para avaliação neurológica/urgência e considerar neuroimagem (ressonância magnética) se houver:

• déficits neurológicos focais recentes;
• cefaleia intensa de início súbito associada à tontura;
• alteração do nível de consciência, diplopia, disfagia, disfagia, fraqueza ou ataxia progressiva;
• falha terapêutica com sinais preocupantes ou dúvidas diagnósticas persistentes.

Diretrizes práticas e revisões sobre avaliação e síndromes vestibulares auxiliam na tomada de decisão (ver revisão da SBMFC e Artmed).

Recursos e leituras recomendadas

Para embasamento e atualização utilize materiais de referência: revisão prática sobre tontura publicada pela SBMFC (American Family Physician), a revisão clínica sobre síndromes vestibulares disponível na Artmed e a atualização de tratamentos discutida pelo SECAD (SECAD/Artmed), que complementam a prática clínica.

Fechamento e recomendações práticas

Na atenção primária, adote um fluxo: classificar a sensação (vertigem, desequilíbrio, pré‑síncope, síncope) → anamnese direcionada → exame com Dix‑Hallpike/HINTS e PA ortostática → conduta específica (Epley, esteroides, medidas para hipotensão) → encaminhamento quando houver sinais centrais ou instabilidade clínica. Documente claramente o raciocínio, oriente quanto ao risco de queda e agende retorno precoce para reavaliação. Para apoio clínico prático e checklists, consulte os conteúdos indicados no blog e mantenha articulação com otorrinolaringologia e neurologia para casos complexos.