Encaminhamento e manejo da doença renal inicial

Introdução

Como identificar e agir quando a Doença Renal Crônica (DRC) está nos estágios iniciais (1–3a)? Muitos pacientes são assintomáticos, mas a detecção precoce e a nefroproteção adequada podem alterar o curso clínico. Este texto sintetiza orientações práticas para a atenção primária e critérios de encaminhamento seguro à nefrologia, apoiado por diretrizes internacionais e pela organização da linha de cuidado nacional.

Definição, classificação e triagem

A avaliação inicial deve basear-se na estimativa da Taxa de Filtração Glomerular (TFG) e na mensuração da albuminúria. Nos estágios iniciais (1 a 3a) a TFG costuma estar ≥60 mL/min/1,73 m² (ou levemente reduzida); entretanto, presença de lesão renal (por exemplo albuminúria persistente) já caracteriza DRC.

Passos essenciais na triagem

• Solicitar creatinina sérica e calcular TFG por equação validada localmente.
• Screening de albuminúria (relação albumina/creatinina em amostra de urina) como rotina em diabéticos e hipertensos.
• Avaliar fatores de risco: hipertensão, diabetes mellitus, dislipidemia, histórico familiar, nefrotoxinas e tabagismo.
• Repetir exames anormais para confirmar cronicidade (>3 meses) antes de rotular como DRC.

Para referência das recomendações de avaliação e classificação, veja as diretrizes da KDIGO sobre avaliação e manejo da DRC.

Manejo inicial na atenção primária

O manejo eficaz da DRC em estágio inicial é multifatorial: controle de riscos, uso de medidas farmacológicas com potencial nefroprotetor, mudanças no estilo de vida e monitorização regular.

Controle de fatores de risco

• Hipertensão: monitorização e ajuste terapêutico de modo a atingir metas tensionais individuais conforme diretrizes locais; drogas com benefício renal (IECA/BRA) são preferíveis quando há proteinúria.
• Diabetes: otimizar controle glicêmico e avaliar uso de fármacos com benefício renal quando indicado; coordene metas e terapêutica com equipe de diabetes.
• Dislipidemia: tratamento conforme risco cardiovascular global.
• Cessar tabagismo, aconselhamento nutricional e estímulo à atividade física regular.

Recursos úteis na atenção primária sobre manejo de hipertensão e diabetes estão disponíveis em páginas práticas do nosso blog para ajustes locais.

Medicação nefroprotetora e monitorização

• Iniciar ou otimizar IECA ou BRA em pacientes com albuminúria ou hipertensão, salvo contraindicações (gravidez, estenose bilateral de artéria renal, hipercalemia grave). Monitorar creatinina e potássio 1–2 semanas após início ou aumento de dose.
• Considerar, conforme elegibilidade e diretrizes vigentes, intervenções farmacológicas adicionais com benefício renal reconhecido (integrar evidências atualizadas como as da KDIGO 2022 para diabetes e DRC).
• Ajustar doses de medicamentos renais e revisar uso de AINEs e outras nefrotoxinas.

Monitoramento laboratorial e clínico

• Estágios 1–2: monitorizar TFG e albuminúria anualmente, com maior frequência se alterações ou comorbidades.
• Estágio 3a: considerar avaliações a cada 6–12 meses; monitorização mais frequente se albuminúria progressiva, instabilidade hemodinâmica ou alterações eletrolíticas.
• Registrar e acompanhar pressão arterial, hemoglobina, eletrólitos e adequada revisão medicamentosa (polifarmácia).

Encaminhamento para nefrologia: critérios práticos

A maioria dos pacientes em estágios iniciais pode ser acompanhada na atenção primária com medidas nefroprotetoras e monitorização. Encaminhe ao nefrologista quando:

• Houver declínio acelerado da função renal (por exemplo, queda sustentada da TFG em meses).
• Albuminúria persistente de alto grau (A3) ou proteinúria significativa que não responde a medidas iniciais.
• Comprometimento significativo de eletrolitos, anemia renal progressiva, suspeita de doença renal secundária complexa ou hematuria glomerular.
• Dificuldade em controlar pressão arterial ou presença de comorbidades que exijam ajuste especializado (gestantes com DRC devem ter avaliação específica).

As orientações oficiais nacionais, como a Portaria nº 389/2014, reforçam o papel da Atenção Primária na triagem e no manejo inicial, com encaminhamento oportuno quando indicado.

Ferramentas práticas e comunicação com o paciente

Inclua o paciente nas decisões: explique o significado da TFG, a importância da nefroproteção, adesão a IECA/BRA quando indicados, e sinais de alerta que exigem retorno rápido. Utilize planilhas de seguimento e prontuário para documentar evolução e ajustar a periodicidade de exames.

Checklist rápido para consulta

• Confirmar TFG e albuminúria; repetir se necessário.
• Rever e otimizar anti-hipertensivos (priorizar IECA/BRA em proteinúria).
• Avaliar glicemia/HbA1c e ajustar plano diabético conforme diretrizes.
• Educar sobre estilo de vida, evitar AINEs e identificar nefrotoxinas.
• Decidir monitorização e necessidade de encaminhamento.

Para protocolos locais de gestão e fluxos na atenção primária, confira material prático no blog sobre gestão da DRC na atenção primária, detecção precoce e diretrizes de manejo clínico.

Fechamento e insights práticos

Na prática, o sucesso do manejo da DRC em estágio inicial depende da integração entre triagem sistemática, controle agressivo dos fatores de risco, uso criterioso de medidas nefroprotetoras e monitorização estruturada. A Atenção Primária tem papel central: adoção de protocolos locais, educação do paciente e encaminhamento criterioso à nefrologia são essenciais para reduzir progressão e complicações. Para aprofundar, consulte as diretrizes KDIGO e a regulamentação nacional, e utilize os recursos locais para padronizar o cuidado.

Referências e recursos: Diretrizes KDIGO para avaliação e manejo da DRC (KDIGO 2012) e para manejo do diabetes em DRC (KDIGO 2022) orientam as práticas clínicas; a Portaria nº 389/2014 descreve a linha de cuidado no SUS e o papel da Atenção Primária.

Links úteis no nosso blog: Doença renal crônica: atenção primária, Gestão da DRC na atenção primária, Detecção precoce da DRC e Manejo da DRC: diretrizes e práticas.

Fontes externas citadas: orientações KDIGO sobre avaliação e manejo da DRC (KDIGO 2012), diretrizes KDIGO 2022 sobre diabetes em DRC (KDIGO 2022) e a Portaria nº 389/2014 do Ministério da Saúde (Portaria MS 389/2014).