Avaliação inicial da tontura em adultos

A tontura atinge 15–20% da população e é uma das queixas mais frequentes em serviços de urgência. Para o profissional de saúde, distinguir tontura inespecífica de vertigem rotatória e identificar sinais de gravidade são passos essenciais para reduzir risco, encaminhar corretamente e iniciar tratamento eficaz. Este artigo apresenta uma abordagem prática, baseada em evidências, para avaliação, triagem e conduta inicial.

Por que classificar corretamente? Principais causas

Classificar o quadro desde a anamnese permite priorizar hipóteses e exames. As causas mais comuns em adultos incluem:

• Distúrbios vestibulares periféricos: vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), neurite vestibular, Doença de Ménière.
• Causas cardiovasculares: hipotensão ortostática, arritmias, isquemia.
• Distúrbios neurológicos centrais: acidente vascular cerebral (AVC), esclerose múltipla, lesões cerebelares.
• Causas metabólicas, medicamentosas e psiquiátricas: hipoglicemia, sedativos, transtornos de ansiedade.

Fontes de referência e revisões práticas ajudam no reconhecimento das entidades e na escolha de exames complementares (ver análise detalhada em artigos especializados como aqueles citados na literatura clínica).

Anamnese dirigida: o que perguntar agora

Perguntas-chave

• Como o paciente descreve a sensação? Vertigem rotatória, desequilíbrio ou sensação pré-sincopal?
• Início: súbito ou gradual? Duração de cada episódio (segundos, minutos, horas, contínuo)?
• Desencadeantes: mudanças posturais, movimentos da cabeça, esforço físico, exposição a medicações?
• Sintomas associados: perda auditiva, zumbido, cefaleia, náusea intensa, diplopia, fraqueza focal, parestesias?
• História de trauma craniano recente, fatores de risco cardiovasculares, uso de fármacos sedativos ou ototóxicos.

Uma anamnese bem dirigida frequentemente separa VPPB de síndrome vestibular aguda (SVA) e de causas cardíacas ou neurológicas. Para guias práticos de registro e documentação, consulte recursos sobre anamnese neurológica e exame físico aplicáveis à atenção primária e urgência.

Exame físico e testes otoneurológicos essenciais

O exame deve ser objetivo, rápido e direcionado. Componentes indispensáveis:

• Avaliação dos sinais vitais em supino e ao erguer (triagem para hipotensão ortostática).
• Observação do nistagmo em repouso, com fixação e com olhar lateral; caracterizar direção e duração.
• Teste de impulso cefálico (Head Impulse Test) — utilidade na distinção periférica vs central na SVA.
• Skew deviation (testar desalinhamento ocular) e avaliação de coordenação e marcha.
• Manobra de Dix–Hallpike para suspeita de VPPB; manobras de reposicionamento (Epley) se positivo.

O conjunto HINTS (Head impulse, Nystagmus, Test of skew) tem alta acurácia para differenciar AVC posterior de neurite vestibular em pacientes com síndrome vestibular aguda, quando aplicado por examinador treinado.

Exames complementares: quando e quais solicitar

A indicação de exames depende da suspeita clínica:

• AVC ou sinais neurológicos focais: TC/angioTC e, preferencialmente, RM com difusão; ativar protocolo de AVC quando indicado.
• Suspeita vestibular periférica: audiometria e videonistagmografia podem ser úteis no seguimento e caracterização.
• Suspeita cardíaca: ECG, monitorização de ritmo (telemetria ou Holter), avaliação hemodinâmica.
• Exames laboratoriais básicos: glicemia, eletrólitos, hemograma quando houver sinais sistêmicos ou uso de medicamentos que afetem eletrólitos.

Recursos práticos e protocolos de pronto-socorro discutem a indicação e a prioridade desses exames em pacientes com tontura aguda.

Sinais de alerta que exigem atenção imediata

• Início súbito e intenso da tontura com incapacidade de andar ou náusea/vômito incoercíveis.
• Sintomas neurológicos associados: perda de força, alteração de sensibilidade, diplopia, fala arrastada.
• Perda auditiva súbita acompanhando vertigem.
• História recente de trauma craniano.
• Presença de fatores de risco cardiovascular significativos (FA, trombose, aterosclerose).

Na presença desses sinais, priorize estabilização, avaliação neurológica imediata e imagem cerebral conforme protocolo local.

Conduta prática orientada pela etiologia

Distúrbios vestibulares periféricos

• VPPB: manobra de reposicionamento de partículas (Epley) no mesmo atendimento, orientação sobre episódios recorrentes e encaminhamento para reabilitação vestibular quando necessário.
• Neurite vestibular: controle sintomático com antieméticos/antivertiginosos a curto prazo; iniciar reabilitação vestibular precoce. Considerar corticosteroide nas primeiras 72 horas conforme avaliação e protocolos locais.
• Doença de Ménière: manejo multidisciplinar (dietético, farmacológico, otorrinolaringologia).

Causas cardiovasculares

• Identificar e tratar hipotensão ortostática (revisão de medicações, medidas de hidratação, compressão de membros inferiores, ajuste de diuréticos) e investigar arritmias.
• Encaminhar para avaliação cardiológica quando houver suspeita de isquemia miocárdica ou arritmia.

Causas neurológicas centrais

• Se AVC suspeito: ativar vias de emergência para reperfusão conforme janela terapêutica e protocolos locais.
• Encaminhar para neurologia quando sinais centrais ou exames de imagem alterados.

Evite manutenção prolongada de ansiolíticos e sedativos vestibulares para não prejudicar a readaptação vestibular.

Encaminhamentos, prevenção de quedas e seguimento

Planeje encaminhamentos conforme a etiologia: otorrinolaringologia para casos com compromisso auditivo ou VPPB refratária, neurologia para sinais centrais, cardiologia para arritmias ou síncope. Em pacientes com risco de queda, integre avaliação funcional e medidas de prevenção, como fisioterapia e revisão medicamentosa.

Para rotas práticas de encaminhamento e triagem em atenção primária ou pronto-socorro, links internos com protocolos clínicos podem ser consultados e adaptados localmente.

Fechamento prático

Resumo das ações imediatas para profissionais: 1) classificar a sensação (vertigem vs pré-síncope vs desequilíbrio), 2) buscar sinais de alerta que indiquem AVC ou origem cardíaca, 3) realizar HINTS/Dix–Hallpike conforme o caso, 4) solicitar exames direcionados (ECG, imagem cerebral, audiometria) e 5) iniciar conduta específica — manobra de reposicionamento para VPPB, reabilitação vestibular para neurite, ou ativar protocolo de AVC quando indicado. Evite uso prolongado de antivertiginosos e priorize reabilitação e investigação etiológica.

Leituras e referências úteis para aprofundamento: orientações práticas sobre diagnóstico e triagem em síndrome vestibular aguda e revisão das causas de tontura em adultos encontram-se em fontes especializadas e revisões clínicas, que podem ser consultadas para atualização das condutas.

Recursos internos com protocolos e guias práticos: avaliação inicial tontura adultos, abordagem prática tontura consultório, algoritmo avaliação tontura vertigem clínica geral e hipotensão ortostática adultos podem auxiliar na aplicação clínica.

Fontes externas consultadas para revisão e diretrizes: um panorama da prevalência e impacto da tontura, revisões clínicas sobre causas e a necessidade de avaliação detalhada podem ser encontrados em artigos especializados, por exemplo em sites de revisão clínica e publicações sobre síndrome vestibular aguda como os listados em fontes científicas e educacionais.

Links de referência (exemplos de material para leitura rápida): artigo de divulgação sobre prevalência e impacto da tontura, revisões clínicas sobre etiologias e um artigo de revisão diagnóstica em adultos (ver materiais de referência disponíveis online para consulta clínica):
foreveryoung.sapo.pt,
medicinacerta.com.br,
sepaco.org.br – Revista Scientia.

Aplicando essa abordagem clínica estruturada, o profissional de saúde melhora a acurácia diagnóstica, reduz atrasos no reconhecimento de casos graves e orienta tratamentos eficazes para os diversos distúrbios que causam tontura em adultos.